[ 행동 중심 치료 4 ]

< 유창성 훈련 프로그램 >

 

 1960년대 및 1970년대 동안에, 말더듬 치료의 면모는 다시 변모되었는데, 이 시기에는 행동심리학(behavior psychology) 분야의 발달로부터 새로운 개념들이 도입된 시기였다. 많은 시행착오를 범한 후에, 유창성 훈련(fluency training) 이라고 하는 새로운 한 무리의 치료법들이 나타나게 되었다. 비록 서로 다른 많은 방법들이 사용되었지만, 대부분의 이러한 치료법들은 비슷한 기본 전략들을 따르고 있었다.

 

 • 먼저, 치료사들은 말더듬인들에게 유창성을 촉진시키는 특이한 말하는 방법을 가르칠 것이다. 그들은 천천히 말하기, 음을 연장하기, 지속적인 발성(continuous phonation), 리듬, 기류 등과 같은 과거의 유창ㅇ성 기법들에 크게 의존하였었다(이러한 방법들과 다른 방법들이 유창성을 강화하는 효과들은 제 20장에서 길게 논의되었다). 말더듬인들은 유창성이 습득될 때까지 집중적으로 그 기법들을 연습한다. 종종 말더듬인들의 구어를 느리게 하기 위해서 지연청각피드백기("DAF"), 박자를 제공하기 위해 귀에 착용하는 소용 메트로놈, 또는 말더듬인 구어를 컴퓨터화한 모니터링 등과 같은 것을 포함하는 기술적인 요소들이 부가되었다.

 

 • 특별한 말하기 기법을 과장항 형식으로 숙달한 후에, 그것을 보다 자연스럽게 소리내는 말속으로 형성시켰다. 이것은 유창성을 잃어버리지 않도록 하기 위하여 점차적으로 행해져야 한다.

 

 • 마지막이자 가장 어려운 단계는 말더듬인들의 자신의 일상 대화에서 새로운 말하기 방법을 사용하도록 훈련하는 것이다. 현대 행동 치료 기법들(다양한 형태의 조작적 조건화(operant conditioning)를 포함하여)이 종종 유창한 구어의 사용을 강화하고 말을 더듬는 것에 대해 벌을 주기 위해 사용되었다. 실제 생활 속으로 새로운 기술들을 전이시키는 것을 돕기 위해, 말더듬인들에게 말하기 과업을 쉬운 상황으로 시작하여, 좀 더 어려운 상황들로 나아가는 "계층적(hierarch)" 말하기 과업을 설정하게 될 것이다.

 

 유창성 훈련은 말더듬 수정법 보다 개별적인 치료에 덜 의존하였는데, 그 이유는 모든 환자들이 나타내고 있는 특정한 증상과는 관계없이 동일한 기본적인 구어 기법을 가르치기 때문이다. 따라서, 이 접근법은 동시에 많은 말더듬인들에게 실시될 수 있는 표준화된 프로그램들을 개발하는데 적합하다.

 

 

▶︎정밀 유창성 형성법(precision fluency shaping).     아마 이러한 프로그램들 중에서 가장 유명한 프로그램은 Virgina  주의 Roanoke 지역에 있는 Hollins Communications Research Institute 의 후원으로 개발된 정밀 유창성 형성 프로그램(precision fluency shaping program)  (지금은 Hollins Fluency System이 라고 함)일 것이다. 말더듬인들은 그들의 구어 메커니즘을 완전히 재훈련 할 목적으로 집중적인 3주 프로그램에 참여한다.

 

 첫 주 동안에, 말더듬인들은 1음절 단어들을 말하는 것으로 연습을 하는데, 음절 당 2초 정도로 달팽이 같은 속도로 말을 하게 된다. 컴퓨터의 보조를 받아서, 말더듬인들은 지정된 "목표들(targets)"에 따라 자신들의 구어를 형성한다. 이러한 목표들에는 "연장된 음절(stretched syllable)", "부드러운 시작(gentle onset)", "감소된 조음 기압(reduced articulatory pressure)", "심호흡(full breath)", "감소 된 기압(reduced air pressure)", "느린 변경(slow change)", "전이(transfer)" 및 "진폭 윤곽(amplitude contour)" 등과 같은 명칭들을 가지고 있다.

 

 이러한 목표들은 많은 유창성 강화 기법들과 결합하는데, 발살바-말더듬 사이클에 미치는 이러한 유창성 기법들의 효과에 대해서는 이미 앞의 여러 장에서 논의되었다. 집한된 연습(massed practice)을 통해서, 그 기법들은 습관화될 것으로 기대된다. 그러나, 어떤 사람이 스트레스를 받는 상황(예를 들면, 화난 상사에게 응답할 때)에서 말을 할 때, 그것들을 모두 기억할 수 있을 것인지는 의심스럽다.

 

 환자들은 "느린 정상 구어(slow normal speech)"라고 하는 기법을 마스터 할 때까지, 점진적으로 다-음절 단어들 및 완전한 문장으로 나아간다. 그런 다음 그들은 실제 말하기 상황들에서 그들의 기술들을 연습하도록 한다.

 

 Hollins 유창성 시스템은 미국, 캐나다 및 다른 여러 나라들에 실시되는 많은 유창성 훈련 프로그램 중 유일한 하나이다. 어떤 프로그램들은 Hollins의 패턴을 따랐으며, 또 어떤 프로그래들은 그들 자신의 훈련 방법을 사용하고 다른 유창성 강화 기법들을 강조하고 있다.

 

 

▶︎발성 치료법들(phonation therapies).    어떤 치료법들은 유창성을 해결하는 열쇠로써 발성을 강조한다. 이러한 치료법들에는 지속적인 발성(continuous phonation), 레가토 구어(legato speech), 및 성대조절 치료(vocal control therapy) 등과 같은 기법들을 포함하고 있다. 그 일반적인 개념은 발성시 단어들 사이에 거의 혹은 전혀 멈춤 없이 후두가 일정하게 진동하는 것을 유지한다는 것이다. 말더듬인의 발성을 모니터링 하는 것에는 또한 이전에 설명하였던 "성대 피드백기(vocal feedback device)" 또는 유창성 마스터키(fluency master)"가 도움이 될 수 있다.

 

 제 17장에서 논의하였듯이, 발성을 강조하는 어떠한 방법이라도, 발살바 조정보다는 오히려 발성을 위해 후두를 신경학적으로 튜닝함으로써 발살바-말더듬 사이클의 단계 3에 영향을 미칠 수 있다.

 

 

▶︎기류 치료법(airflow therapy).    널리 알려진 또 다른 유창성 프로그램은 Martin F. Schwartz에 의해 대중화 된, 수동적 기류 기법(passive airflow technique)이다. 말더듬인들은 말을 시작하기 전에 후두를 통해 공기의 흐름을 부드럽게 내쉬도록 배우게 된다. 이 기류치료는 호흡에 전혀 힘을 들이지 않고 매우 이완된 방식으로 수행되는 것이다.

 

 따라서 말더듬인은 기류를 중단시키지 않고, 구어를 부드럽고 편하게 하며, 첫 단어 또는 음절을 길게 뺀다. 만일 말더듬이 여전히 발생한다면, 말더듬인들은 가능한 한 힘을 적게 들이고 입의 동작을 작게 하여 부드럽게 말하는 "적은 에너지로 하는 구어(low energy speech)"를 사용할 것이다. Schwartz의 프로그램(해당 과정을 마친 다음에 2일간의 세미나로 구성되어 있음)도 또한 스트레스 감소 및 환자의 이러한 기법들의 사용을 강화하는데 목표를 둔 연습들을 포함하고 있다.

 

 Schwartz에 의하면, 그의 치료법은 그가 스트레스 때문에 성대가 막힌다고 주장하는 소위 "말더듬의 신체적인 원인"을 제거하기 위해 고안하였는데, 이 이론은 단순하다는 매력이 있지만, 성대가 말을 더듬는 동안에 항상 닫혀있는 것은 아니라는 것을 보여주는 여러 연구들에 의해 반박을 받고 있다(Starkweather,  1982; Conture et al.,  1985.  참고). 이에 반하여, 폐쇄가 이루어지는 지점은 후두라기보다는 오히려 입이라는 것이다.

 

 기류 치료법은 발살바-말더듬 사이클로 더 많이 설명을 할 수 있다. 먼저, 기류는 발살바-말더듬 사이클의 단계 4(b)에서 본바와 같이, 발살바 조정을 유발할 수 있는 기압을 증가시키는 것을 막고 있어, 기도를 열린 상태로 유지하도록 한다. 그 다음, 첫 음절을 길게 빼는 것(stretching)은, 앞에서 언급한 것처럼, 단계 3에 영향을 미치고 있는 발성을 강조한다.

 

 

▶︎단점들.    비록 현대의 유창성 훈련 프로그램들이 과거의 치료법들 보다 더 효과적이겠지만, 몇몇 프로그램들에 의해 공시된 아주 높은 "성공률"을 완전히 믿어서는 안 된다. 말더듬을 위한 기적적인 치료라고 생각되는 프로그램은 하나도 없다. 많은 말더듬인들은 그들이 "부자연스럽게" 말을 산출하기 때문에, 이러한 프로그램들로 배운 말하기 기법들을 사용하지 않으려고 한다. 다른 말더듬인들은 자신의 구어를 지속적으로 모니터링 하는 것을 요구하는 것이 매우 힘든 과업이라는 것을 발견하였다. 유감스럽게도, 환자들은 그 프로그램을 마치는 시점에서 유창해지지만, 몇 주 또는 몇 달 후에 다시 재발하는 경우가 너무 많다.

 

 이러한 문제점들은 유창성 기법들이 단지 간접적이고 상대적으로 발살바 메커니즘을 조절하는데 비효율적인 방식들이라는 사실에 부분적으로 기인될 지도 모른다. 심지어 어떤 유창성 프로그램을 끝낸 후에도, 말더듬인들은 여전히 발살바-말더듬 사이클에 직면하게 될 것이다. 말더듬인들이 말하기에서 어려움을 예기 할 때(단계 1), 그들은 그들이 배운 새로운 기법을 사용하기 위하여 "힘들여 시도"하려는 충동을 느낄 것이다(단계 2). 더 나은 것을 알지 못함으로 인하여, 말더듬인들은 "억지로(forcing)" 말을 내려고 함으로써(단계 3), 배변을 돕기 위한 노력을 할 때, 발살바 메커니즘을 활성화시키는 옛날 버릇에 또 다시 굴복하게 될 수도 있다.

 

 일단 발살바 메커니즘이 입이나 후두를 제압하면, 유창성 기법들을 사용하려는 모든 시도들은 무익한 것으로 증명될 지도 모른다. 갑자기, 그 사람은 그것이 어떻게 일어나는지에 대한 아무런 생각도 없이, 말더듬에 잡힌 것으로 되돌아가는 자신을 알게 될 지도 모른다.

 

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출처 : 책 ⌜발살바 말더듬 치료⌟ 권도하 저